肺结核咯血患者的护理近况
【摘要】
肺结核病情危重的患者常伴有严重的并发症，咯血就是肺结核病常见的并发症之一，约1/3的肺结核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，可以视为危重患者。常可引起窒息及失血性休克，是造成死亡的主要因素，做好护理工作对危重患者咯血的预防和治疗起着重要的作用。
关键字：肺结核 咯血 传播
【前言】
咯血是肺结核常见的严重并发症，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，甚至危及生命。因此，临床上对其进行认真、细致的病情观察，及时采取有效的治疗和护理，对降低咯血致肺结核患者死亡发生率非常重要。护理人员要时刻注意病人并及时采取有效的治疗和护理，这对降低咯血致肺结核患者死亡发生率至关重要。结合肺结核大咯血患者，密切观察大咯血的先兆表现和发生规律，并及时给予相应护理。护理人员要了解结核病的病因和先兆表现，从根本上预防和护理结核病的发生以及恶化。
肺结核的病程较长，需要耐心吃药，肺部的空洞在结核控制好后可能会中间机化，空洞灶缩小。同时，还要注意防止传播给家人或其他人。
【主体】
肺结核是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病，严重危害人类的健康［1］。咯血是肺结核常见的严重并发症，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，甚至危及生命。因此，临床上对其进行认真、细致的病情观察，及时采取有效的治疗和护理，对降低咯血致肺结核患者死亡发生率非常重要。
1 大咯血的概念
一般认为每日咯血量在100ml以下为少量，100～300ml为中量，1次咯血200ml或24小时内咯血量>500ml者为大咯血。［2］
1.1咯血原因与诱因
肺结核发生咯血主要因肺小血管损伤、结核空洞内血管破裂、硬结钙化的结核病灶机械性损伤或结核性支气管扩张所致，部分肺结核患者有一定咯血诱因。肺结核咯血的常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。
1.2咯血先兆
近60%肺结核患者咯血前有先兆症状,咯血的先兆症状以咽部症状最为常见，其次是胸部症状和情绪异常。多数患者仅有1种先兆症状，部分患者有2种或2种以上先兆症状。出现咽喉部、胸部症状者常在10~30min内发生咯血，出现口腔和全身症状者大多在1~2h咯血。大咯血与其先兆症状间的间隔时间长短不一，口感咸或甜者多在3~5min内发生咯血，而多数患者在出现先兆症状后1h内出现大咯血，少数患者则长达12h。
2 护理措施
2.1 病情观察
咯血易反复发作，因此，对有咯血或咯血史的患者应在住院期间全程观察。
2.1.1初次大咯血的患者较长期反复咯血的患者容易发生咯血窒息。对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息发生。咯血时患者因精神紧张和失血，会出现心跳、呼吸加快，血压升高，失血性休克时患者血压在短期内可迅速下降，同时有不同程度的发热，如果结核播散可出现持续高热。
2.1.2病程长、病情重者常伴有心、肝、肾等多器官功能损害，咯血可进一步加重病情而引发肺心病和肺性脑病，此时患者可出现神志模糊、胡言乱语、球结膜充血、呼吸急促和瞳孔大小不等。另外，应动态监测咯血的色、质和量的变化，并由此判断病情的转归。
2.1.3咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。
2.2休息
大咯血时应绝对卧床休息。咯血停止后不应过早下床活动，以防止再次大咯血的发生。对一次大咯血后咯血量迅速减少者，咯血停止后仍应严格卧床1w左右，而对于反复大咯血者，血止后卧床时间应适当延长至10~15d。
2.3用药护理
2.3.1 止血药物 咯血的常用止血药物有垂体后叶素、止血芳酸、氨甲苯酸、立止血、立其丁、安络血等，其中垂体后叶素为最常用的紧急止血的静脉用药物，使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，护士应做好药物宣教，并随时调整滴数。一般情况下，18~24∪垂体后叶素加入5%GS或0.9%NS500ml缓慢静滴，滴速控制在10~40滴/分，紧急情况下可用0.9%NS40ml+垂体后叶素6~12∪缓慢静推。用药时应给予心电监护，每1/2h~1h测量血压一次。使用垂体后叶素时可使用输液泵，以保证药液持续、均匀地输入。还应防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。
2.3.2 非止血药物 常用的非止血类药有普鲁卡因、抗胆碱药、酚妥拉明、心痛定、氯丙嗪等。这些药物用于不适宜使用止血药者，还可加强对顽固性咯血的治疗效果。肾上腺皮质激素具有多种功效，用于大咯血或难治性咯血的有效率在90%以上，但使用时应注意观察病人有无胃部不适及粪便色泽，如患者解黑便或混有鲜血，应注意与患者大咯血时误吞血液相区别。使用以上药物时要明确禁忌症，密切观察生命体征。另外，对大咯血不止、有严重失血性休克危险者可多次少量输新鲜血，以补充凝血因子，帮助止血。
2.3.3 抗结核药物 咯血只是肺结核的一个症状，因此必须积极治疗原发病，控制肺结核，防止复发，这样可避免复治性、难治性肺结核引起的反复咯血。应强调正规用药的重要性，坚持早期、正规、联合、适量、全程的用药原则。对患者应做好用药指导，并注意观察药物的疗效与副反应，一旦出现肝功能异常、过敏、皮疹、视力及听力异常时，要及时处理或停药，并做好记录。
3 急救处理
发现窒息先兆时，护士应立即将患者置头低足高位（40°~60°），同时轻叩患者胸背部，使血凝块咳出，必要时提起患者双腿呈倒立状，使上半身向下，与地面呈45°~90°，并托起头部向背屈。牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块；如舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管及支气管镜协助吸取血块；同时可使用止血带交替轮扎上下肢体，减少回心血量，降低肺内压力。必要时可使用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，以维持正常的气体交换。
4 饮食护理
4.1大咯血时应禁食，咯血停止后给予温凉高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，食欲减退者宜少量多餐。咯血期间禁食或禁用有活血作用的食物或药物，如桂圆、酒类、丹参、刺五加等。保持排便通畅，以免用力排便致肺内压增加而导致再次咯血。
4.2 饮食上要定时定量，宜少食多餐，宜选择温凉半流质饮食。防止饮食不当引起的咯血加重或意外咯血窒息的发生。忌食刺激性饮食，以免引起反复咳嗽而诱发咯血，如辛辣、过冷过热等刺激性食品。如果给咯血病人吃过热的食物和喝过热的水，可促进血液过快，对病灶毛细血管压力过大，减少凝血时间，引起咯血和咯血不止，所以要食温凉适宜无刺激的饮食［3］。
4.3 对大咯血的病人要多食新鲜水果和蔬菜，或粗纤维食品，能补充维生素类，而且还能保证大便通畅，因大便干燥可诱发咯血的发生。消除饮食不当成为咯血的诱因。咯血病人不宜食得过热、过饱，要食得适量适温，病人的饮食在临床上亦可以根据每个人的具体情况适当地调节。做到既要保证热量充分的供给，又不要过分地增加心脏负担。
5 心理护理
在咯血期间护士应守护病人床旁，给其精神鼓励，排除心理障碍，提高心理承受能力，用安慰性的话语和抚慰性的动作帮助患者度过危险期。同时，向患者宣教疾病的相关知识及咯血中的注意事项。应告知患者保持冷静心态有助于止血，随着抗痨及止血药物的使用，咯血及咯血量会逐渐减少并停止。大咯血时避免屏气，以免增加胸内压而加重出血，并嘱患者将血轻轻咯出。咯血期间正确的咯血方法为：随着咳嗽的频率有节律地将血一口口咯出，可轻拍患者的背部加以协助，不可用力猛吐或频繁抬头离枕。并安慰患者如咯血量过大可通过补液、输血等方法来弥补，以稳定病人情绪。
【小结】
咯血是肺结核的常见症状，也是其死亡的重要原因之一，因此，提高对咯血肺结核病人的护理质量非常重要。对咯血的肺结核病人，护士应密切观察其咯血情况和生命体征，加强病人的卧床休息、饮食调理，重视心理护理对病情控制的作用。对于大咯血者，可采取调整体位、降低胸部温度、吸氧、迅速建立静脉通路等综合措施，以控制病情，并且密切监测咯血过程中有无窒息先兆。一旦发生窒息，应立即采取有效的急救措施，以挽救病人的生命。结核咯血病人的分阶段健康教育，使大部分患者能够了解疾病的相关知识，对预防疾病发生有一定的帮助，同时在发病的时候能够正确对待。以使病人减少咯血的次数，从而达到康复的目的。
在护理结核病人时应有较强的防范意识，做好自我保护，对其家属进行预防教育。避免其他人员感染结核病。
参考文献：
[1]吴桂琴.肺结核咯血患者的护理体会.现代医药卫生，2002，18（3）：251
[2]叶任高、张正. 内科学. 北京.人民卫生出版社2002.48。
[3]谭琼.肺结核咯血病人的临床观察及护理，2004，5（8）：91-92.
[4]张学凤《中国社区医师（综合版）》2005年15期。
[5]吴建华，徐艳荣.肺结核大咯血患者的护理.现代中西医结合杂志，2002，11
