浅 谈 肺 炎
【摘要】肺炎(pneumonia)是一种常见病、多发病，据WHO 20世纪90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80%。据报道，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5%，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5%～1.0%，在内、外科ICU高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。
关键字：肺炎 呼吸道 治疗
一、引言：研究发现：人的肺部结构要是有30%病变，仍然可以正常生活，但是当到达40%这个临界点时，肺功能就会部分损失，出现咳嗽、咳痰、咳喘、憋气、胸疼、呼吸困难等症状。病变发展到中晚期，胸部CT或X片表现为：肺纹理增粗、紊乱或网状、条索状、蜂窝状阴影，肺功能逐渐损失，直至呼吸衰竭。
二、症状
1、发热：
2、咳嗽：
3、呼吸表浅增快，鼻扇，部份患者口周、指甲轻度发绀。除呼吸道症状外，患者可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。
三、病因
1.孩子刚出生时就易患有肺炎，一般多在产前、产时引起。产前的胎儿生活在布满羊水的子宫里，发生缺氧(如脐带绕颈、胎心改变、胎动异常)，就会发生呼吸运动而吸入羊水，引起吸入性肺炎；假如早破水、产程延长，或在分娩过程中，吸入细菌污染的羊水或产道分泌物，易引起细菌性肺炎；假如羊水被胎粪污染，吸入肺内会引起胎粪吸入性肺炎。
2.另一种就是新生儿感染性肺炎。如孩子接触的人中有带菌者(比如感冒)，孩子很轻易受到传染引起肺炎；新生儿因败血症或脐炎、肠炎，通过血液循环感染肺炎，这种感染可以由细菌引起；日龄稍大一点的新生儿，肺炎也可由病毒及其他微生物引起。精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。
四、重型肺炎
除轻症肺炎的表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害。
1、呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两 肺可闻及密集的细湿罗音。
2、循环系统症状：婴儿肺炎时常伴有心功能不全。
3、神经系统症状：
(1)烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。
(2)昏睡，甚致昏迷、惊厥。
(3)球结膜水肿。
(4)瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。
(5)呼吸节律不整。
(6)前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。
4、消化系统症状：患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。
5、可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒
五、并发症
小儿肺炎只要及时发现和有效的治疗，病儿可很快康复。但重症易出现下列并发症，如不及时治疗，预后不良。
发病时小儿躁动不安，呼吸困难和发绀、心率加快、180次/分，呼吸急促，>60次/分，肝脏增大，下肢浮肿等，应立即采取措施，控制其发展，利用强心剂，利尿剂等治疗。
小儿烦躁不安，呼吸困难和紫绀，呼吸早期加快，重时减慢，有呻吟呼吸和呼吸节律改变。重危时心率加快或减慢，并可出现昏迷和抽搐。
3.脓气胸
金黄色葡萄球菌肺炎时，易发生脓气胸。此时，高热持续不退或体温下降后又再度上升，咳嗽频繁，呼吸急促，不能干卧，一侧胸廓饱满。
4.缺氧性脑病
肺炎呼吸困难缺氧重时，小儿呕吐、头痛、嗜睡或烦躁不安，继之昏迷惊厥。脑病发病较急，来势凶猛，病情险恶，往往与多种并发症交错出现，相互影响，使病情变得更为复杂，病死率高。
体温骤升达40～41℃或骤降，寒战、面色灰白、烦躁或昏迷、多汗、皮肤呈大理石花样改变，血压下降或测不出，同时出现多脏器功能改变，症状凶险。
表现为高度腹胀、呕吐、便秘和肛管不排气。腹胀压迫心脏和肺脏，使呼吸困难更严重。此时，面包苍白发灰，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音消失，呕吐物可呈咖啡色或粪便样物，x线检查发现肠管扩张，壁变薄膈肌上升，肠腔内出现气液平面。此外，小儿肺炎还可以并发肺不张，肺气肿，肺大泡，支气管扩张症等，所以小儿肺炎既为一常见病，又为一危症，故家长不可不注意预防和护理。
六、治疗
肺炎的治疗原则是应用消炎药物，杀灭病原菌。根据不同的病原菌选用敏感的药物，早期治疗、足疗程，可根据病情选择治疗方案，同时还应对症治疗如发热时给予服用退热剂，咳嗽应给予化痰止咳药物，对重症肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗。
(一)轻至中症肺炎：常见病原菌有肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA。
治疗抗生素：
1.第二代及不具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等)；
2.β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(如氨苄青霉素和青霉烷枫)；
3.氟喹诺酮类(环丙氟哌酸，氟嗪酸)或克林霉素联合大环内酯类。
(二)重症肺炎：常见病原菌有铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
治疗抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一；
1.抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；
2.广谱β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(替卡西林和克拉维酸、头孢哌酮和舒巴坦钠、哌拉西林和他唑巴坦)；
3.碳青霉烯类(如亚胺培南)；
4.必要时联合万古霉素(针对MRSA)；
5.当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
七、鉴别
1.支气管炎
全身症状较轻，一般无呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干罗音及中粗湿罗音，不固定，常随咳嗽或体位的改变而消失。
患儿发病急骤者常伴有高热、寒战，全身不适、气促、发绀等全身中毒症状，酷似支气管炎，但肺部往往无明显体征，或有细湿罗音，散布于两肺，多在吸气末发现。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。根据结核接触史，临床症状、结核菌素试验阳性、血沉增快、痰或洗胃液检到结核菌及X线的追踪观察的特点即可鉴别。
3.干酪性肺炎
病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生，X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较模糊，通常可见到较为透亮的液化区域，甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等，易与支气管肺炎鉴别。
4.支气管异物
有异物吸入史，或有呛咳史。临床轻、重不一，病程长短不等。病程迁延有继发感染者可反复发烧、咳嗽、肺部可闻及湿罗音与肺炎相似，有时听诊闻及气管拍击音可有助于诊断，但确诊靠纤维支气客镜检。
与急性肺炎很相似，但该病以喘憋为主。两肺可闻广泛的哮鸣音及细湿罗音。重病患儿缺氧明显，X线仅显示两肺透光度增强，膈肌下降，呈一过性肺气肿改变，少数病儿有少许斑点状阴影。
八、小结：
人体在遭受到各种原因引起的内外治病源侵袭时，会发生炎症反应和组织损伤，顺后启动自我修复反应。当这种反应过度、过强及失调，致细胞外基层异常增多和过度沉积，引起器官组织结构改变和功能降低，这就是器官纤维化。止咳平咳抗炎只治标，抗纤维化才能治本慢性肺病通常采用止咳、抗炎、激素的手段，暂时缓解症状，但病情却始终反反复复甚至越治越重。所以用正确的方式治疗肺病是医患者的一大福音。也是我们所有医护人员应尽的职责！
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