肺癌患者的护理
- 定义
肺癌(lung cancer)多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌，可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。
肺癌发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女比例约3~5:1，近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。
肺癌按细胞类型分为四种类型：
- 鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最多见。
- 小细胞癌（未分化小细胞癌）：预后最差。
- 腺癌：多发生血行转移。
- 大细胞癌。
转移途径：
- 直接扩散：癌肿沿支气管管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔内部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。
- 淋巴结转移：常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后达到肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可自腋下或主动脉旁淋巴结转移。
- 血行转移：多发生在肺癌的晚期。癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
二、临床表现
肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。
1、早期 周围型肺癌多无症状。肿瘤增大后，常出现：
- 刺激性咳嗽；
- 血性痰，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；
- 少数肺癌病人，由于肿瘤造成支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
2、晚期 除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的征象：
- 压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹。
- 压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。
- 压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
- 侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。
- 癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。
- 侵入纵膈，压迫食管：引起吞咽困难。
- 上叶顶部肺癌：亦称Pancoast肿瘤。可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner’s syndrome）等。
三、护理
（-）术前护理
1.护理评估
a.健康史及相关因素
- 一般情况：年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟史、吸烟的时间和数量等。
- 家族史：家庭中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤病人。
- 既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等。
b.身体状况
- 全身：病人有无咳嗽、是否为刺激性；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血，咯血，咯血量、次数；有无疼痛，部位和性质，如有无放射痛、牵涉痛；有无呼吸困难；营养状况。
- 局部：病人有无发绀、贫血；有无杵状指（趾）。
- 辅助检查：痰细胞学检查、血液肿瘤学检查、有无低蛋白血症；心电图、X线胸片、心脏彩色多普勒超声检查、肺功能、骨扫描、消化系统和泌尿系统B超、CT、支气管纤维内镜及其他检查有无异常发现。
c.心理和社会支持状况
- 病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑，有何思想负担。
- 亲属对病人的关心程度、支持力度，家庭对手术的经济承受能力。
2.护理措施
- 戒烟：指导并劝告病人停止抽烟。因为抽烟会刺激肺、气管及支气管，使气管支气管分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮活动减少或丧失活力而致肺部感染。
- 保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。谈液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。同时注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。
- 减轻焦虑：给病人发问的机会，认真耐心地回答病人所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。给予情绪支持，关心、同情、体贴病人，动员亲属给予病人已心理和经济方面的全力支持。
- 纠正营养和水分的不足。
- 手术前指导
- 练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合。
- 练习使用深呼吸训练器，以便在手术后能有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。
- 介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项，指导患者在停留胸腔引流管时翻身的方法。
- 床上大小便训练
- 告诉患者术后可能出现的伤口疼痛，指导疼痛时的放松方法例如冥想放松技巧、听音乐和深呼吸等。
（6）按医嘱常规术前准备如普鲁卡因皮试、青霉素皮试、手术区域皮肤准备等。
(二)术后护理
1.护理评估
- 生命体征
- 伤口和引流管情况
- 术后有无大出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘等并发症。
2.护理措施
a.合适的体位
- 麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一次，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。
- 血压稳定后，采取半卧位。
- 肺叶切除者，可采取平卧或左右侧卧位。
- 肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。
- 全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。
- 有血痰或支气管瘘管者，应取患侧卧位。
- 避免采用头低足高仰卧位，以防因横膈上升而妨碍通气。若有休克现象，可抬高下 肢及穿弹力袜以促进下肢静脉血液回流。
b.观察和维持生命体征平稳
- 手术后2—3小时内，每15分钟监测生命体征1次。
- 脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次。
- 注意有无呼吸窘迫的现象。若有异常，立即通知医生。
- 手术后24—36小时，血压常会有波动，需严密观察。若血压持续下降，应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足所造成。
c.呼吸道护理
- 氧气吸入。
- 观察呼吸频率、幅度及节奏，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常及时通知医生给予处理。
- 对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。
- 病人清醒拔气管插管后，鼓励病人深呼吸及咳嗽：每1—2小时1次。定时给病人扣背，扣背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。手术后最初几日由护士完成，以后可指导病人自己固定。方法有两种：I、护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下亚，另一手置于伤口下支托胸部协助。当病人咳嗽时，护士的头转向病人身后，以避免被咳出的分泌物溅到。II、护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。固定胸部时，手掌张开，手指并拢。指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。
- 稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。
d.术后维持体液平衡和补充营养
- 严格掌握液体的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20—30滴/min为宜。
- 记录出入水量，维持体液平衡。
- 当病人意识恢复后且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。
- 肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食，饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化。以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
e.减轻疼痛增进舒适
- 遵医嘱使用止痛药。注意观察患者的呼吸频率，是否有呼吸受抑制的征象。
- 安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适。
- 根据病人的需要及病情的允许，协助并指导病人翻身，以增加病人的舒适度，并有助于预防并发症的发生。
f、伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血，发现异常，及时通知医师。
g、维持胸腔引流通畅。
- 密切观察引流液量、色、和性状，当引流出多量血液（每小时100—200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。
- 对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵膈移位。一般酌情放出适量的气体或引流液，维持气管、纵膈于中间位置。每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心脏骤停。
- 术后24-72小时病人病情平稳，无气体及液体引流后，行胸片检查确定肺组织已复张，可拔除胸腔引流管。
h活动与休息
- 鼓励别人早期下床活动：目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第1日，生命体征平稳，鼓励及协助病人下床或在床旁站立移步；带有引流管者要妥善保护；严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。术后第2日起，可扶持病人围绕病床在室内行走3—5分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。
- 促进手臂和肩关节的运动：预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩。病人麻醉清醒后，可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次；术后第2日开始做肩、臂的主动运动。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势
i心理护理：认真细心地回答病人所提出的任何问题，向病人说明各项治疗和护理的意义，关心同情、体贴病人。
四、并发症的预防
- 手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。肺部手术时，支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。此时除选择有效抗生素治疗外，及时而彻底的胸腔穿刺抽脓极为重要。效果欠佳者可考虑胸腔闭式引流。肺切除术后支气管残端癌存留，低蛋白血症及手术操作不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。近年来此类并发症的发生已大为减少。
- 心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。对于老年病员，手术前已有心脏疾患，心功能低下者手术指征应从严掌握。手术者注意操作轻柔。手术后保持呼吸道通畅及充分给氧，密切观察血压、脉搏变化，及时补充血容量。手术后输液速度应慢速、均衡，防止过快、过量诱发肺水肿。同时作心电监护，一旦发现异常，根据病情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病，手术创伤的多种刺激可促使其急性发作，但在临床医护人员严密监护和及时处理下是可以转危为安的。
- 呼吸道并发症：如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。因手术后伤口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留积造成气道阻塞、肺不张、呼吸功能不全。预防在于病员能充分了解和合作，积极做好手术前准备工作，手术后鼓励督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要时可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰。并发肺炎者应积极抗炎治疗，出现呼吸衰竭时，常需机械辅助
五、健康宣教
- 早期诊断 对于40岁以上者应定期进行胸部X线普查；中年以上，久咳不愈或者出现血痰者，应提高警惕，应到医院作进一步的检查。
- 戒烟 使病人了解吸烟的危害，建议戒烟。
六、出院前指导
- 告诉病人出院后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效咳嗽。
- 保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。
- 保持良好的营养状况，注意每天保持充分休息与活动。
- 若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应返院复诊。
- 接受化疗药物治疗者，在治疗过程中应注意血象的变化，定期返医院复查血细胞和肝功能。
