| 姓 名 |
叶兴里 |
性 别 |
男 |
专 业 |
康复治疗技术 |
| 学 号 |
201020041 |
电 话 |
18785297280 |
班 级 |
康复治疗技术（1）班 |
| 实习医院全称 |
遵义市第一人民医院 |
实习时间 |
2012.05——2013.03 |
| 典型病例名称 |
右小腿胫骨骨折病案分析 |
| 运用主要治疗技术名称 |
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| 技术一 |
电针 |
技术二 |
中频 |
技术三 |
徒手肌力训练 |
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| 使用辅助仪器设备情况 |
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| 仪器名称 |
仪器型号 |
仪器规格 |
备注 |
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| 电针治疗仪 |
XYD-3 |
6针 |
携带心脏起搏器、外科植入物、人工心肺患者、妊娠期妇女、外伤及溃疡皮肤部位等禁止使用 |
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| 中频电疗仪 |
J48 A |
1台 |
心脏病患者、妊娠、恶性肿瘤、出血倾向疾病等患者禁止使用 |
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| 沙袋 |
1kg-5kg |
1袋 |
使用时注意调整沙袋重量 |
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| 康复患者的疾病情况 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
职业 |
现居住地 |
临床诊断 |
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| 帅成贵 |
男 |
72岁 |
农民 |
遵义市 |
右小腿胫骨骨折 |
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病人入院康复评定结果
病人入院康复评定结果 |
【叙述内容应包含：该病人此次入院与疾病所相关各项功能的评定结果。】
康复评定结果：
初期评定
评价项目：
- MMT 2. ROM 3. VAS 4. ADL 5. 肢体形态测量6. 感觉评定
评价结果：
- MMT：右下肢踝关节背屈肌群肌力3+级，踝关节跖屈肌群肌力4-级。
- VAS：右小腿中下段内侧疼痛，评分3分/10分。
- ROM: 右下肢踝背伸0°-10°，跖屈0°-30°。
- ADL: 评分75分，日常生活能力轻度缺陷（用厕、上下楼梯需帮助，洗澡需帮助）。
- 肢体形态测量：双下肢肌周径髌上10cm处左/右38cm/37cm,髌上10cm处左/右31cm/31cm。
6．感觉评定：右小腿内侧至拇趾麻木感。
目前存在情况：
1、右下肢肌力踝背伸肌群、跖屈肌群肌力下降。
2、右下肢踝背伸、跖屈活动度受限。
3、ADL缺陷。
4、感觉异常。
5、减轻疼痛。
康复目标：
近期目标：（1）. 提高右下肢小腿三头肌、胫前肌肌力至4级或以上。
中期目标：（1）. 改善右下肢踝背伸至15°、跖屈至35°。
远期目标：（1）. 提高ADL评分达到100分，生活自理，回归社会。
作业、运动康复建议：（1）右下肢小腿三头肌、胫前肌肌力训练
（2）右下肢踝背伸、跖屈活动度训练
注意事项：注意安全、保护骨折部位。
中期评定
评价项目：
- MMT 2. ROM 3. VAS 4. ADL 5. 肢体形态测量6. 感觉评定
评价结果：
- MMT：右下肢踝关节背屈肌群肌力4级，踝关节跖屈肌群肌力4+级。
- VAS：右小腿中下段内侧疼痛，评分3分/10分。
- ROM: 右下肢踝背伸0°-20°，跖屈0°-40°。
- ADL: 评分90分，日常生活能力轻度缺陷（上下楼梯需帮助，洗澡需帮助）。
- 肢体形态测量：双下肢肌周径髌上10cm处左/右38cm/39cm,髌上10cm处左/右31cm/31cm。
6．感觉评定：右小腿内侧至拇趾麻木感。
治疗进展：
1、左下肢各关节AROM提高如下：踝背伸10°，跖屈10°。
2、左下肢各肌肌力提高如下：小腿三头肌1级、胫前肌1级。
3、ADL增加15分。
目前存在情况：
- 右下肢肌力踝背伸肌群、跖屈肌群肌力下降。
- 右下肢踝背伸、跖屈活动度受限。
- ADL缺陷。
- 感觉异常。
- 疼痛未减轻。
康复目标：
近期目标：（1）. 小腿三头肌、胫前肌肌力至4级以上。
远期目标：（1）. 提高ADL评分达到100分，生活自理，回归社会。
作业、运动康复建议：（1）右下肢小腿三头肌、胫前肌肌力训练
（2）右下肢踝背伸、跖屈活动度训练
注意事项：注意安全、保护骨折部位。
末期评定
评价项目：
- MMT 2. ROM 3. VAS 4. ADL 5．肢体形态测量7. 感觉评定
评价结果：
- MMT：右下肢踝关节背屈肌群肌力5级，踝关节跖屈肌群肌力5级。
- VAS：右小腿中下段内侧疼痛，评分3分/10分。
- ROM: 右下肢踝背伸0°-30°，跖屈0°-45°。
- ADL: 评分95分，日常生活能力轻度缺陷（上下楼梯需帮助需帮助）。
- 肢体形态测量：双下肢肌周径髌上10cm处左/右38cm/37cm,髌上10cm处左/右31cm/31cm。
6． 感觉评定：右小腿内侧至拇趾麻木感。
治疗进展：
1、左下肢各关节AROM提高如下：屈膝10°，伸膝0°，跖屈5°。
2、左下肢各肌肌力提高如下：髂腰肌1级、外展内收肌1级、股四头肌2级、小腿三头肌1级、胫前肌1级。
目前存在情况：
康复目标：
近期目标：（1）. 提高右下肢胫前肌肌力至5级以上。
远期目标：（1）. 提高ADL评分达到100分，生活自理，回归社会。
作业、运动康复建议：（1）右下肢小腿三头肌、胫前肌肌力训练
（2）右下肢踝背伸、跖屈活动度训练
注意事项：注意安全、保护骨折部位。 |
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| 主要存在问题 |
【内容包含通过对该病人康复评定结果的分析，对患者相关功能存在的主要问题的叙述。】
存在问题：
- 右下肢肌力踝背伸肌群、跖屈肌群肌力下降。
- 右下肢踝背伸、跖屈活动度受限。
- 平衡功能下降。
- ADL缺陷。
- 感觉异常。
- 患处疼痛。
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| 运用康复治疗技术介绍 |
【运用康复治疗技术介绍的内容应包括：每项运用到该病人的康复技术的技术特点、临床应用范围、操作要点及注意事项等】
运用技术一：电针治疗
（一）技术特点
在针刺得气的基础上，加以脉冲电的治疗作用，两种刺激同时刺激腧穴，可以提高治疗效果，而且能节省人力，能比较客观地控制刺激量，避免刺激量过大。
（二）临床应用范围
电针的适应症基本和毫针刺法相同，故其治疗范围较广。临床上常用于各种痛症，痹症，萎症，心、胃，肠，胆，膀胱，子宫等器官的功能失调，癫狂，肌肉、韧带、关节等损伤性疾病等，并可用于针刺麻醉。
（三）操作要点及注意事项
1、电针感应强，通电后会产生肌收缩，故须事先告诉患者，让其思想上有所准备,以便更好地配合治疗。
2、治疗前应检查电针器输出调节钮是否全部归零，通电和断电时应注意要逐渐加大或减小电流强度，以免给病人造成突然刺激，甚至出现晕针、弯针、断针等异常现象。
3、一般将统一对输出电极连接在身体的同侧，在胸背部的穴位上使用电针时，更不可将两个电极夸接在身体的两侧。患有心脏病患者在应用电针时严加注意，避免电流回路经过心脏。在领近延髓、脊髓部位使用电针时电流强度要小，切不可强电刺激，避免发生意外。
4、在两个穴位上使用电针时，如果出现一个强度过强，一个过弱，这时可以将左右输出电极对换。对换后，如原感觉强变若，弱变强，则表明电针器输出的电流所致。如无变化，这说明是由于针刺在不同部位而引起。如根据病情只需一个穴位，可以把一根导线连接在针柄上，另一根连接在一块约25cm薄铝板上，外包几成湿纱布，平放在离针稍远的皮肤上，用带子固定。这样针刺部位的电刺激感应明显，作用较集中，而铝板则因电流分散而感应较弱，作用较小。
5、勤换针，针身因多次使用容易产生缺损，这些毫针最好不用。
运用技术二：中频治疗
（一）技术特点
中频理疗是指采用中频电流的不同产生方、波形与频率，治疗疾病。具有以下作用：
1、促进局部血液循环。
2、软化瘢痕、松解粘连。
3、神经肌肉刺激作用。
4、镇痛、消炎。
（二）临床应用范围
1、0-1级肌力减弱患者。
2、烧伤愈合后。
3、骨折愈合期的水肿、疼痛。
4、感染期的红肿、疼痛。
5、脊髓损伤。
6、肌痉挛。
7、失用性肌萎缩。
（三）操作要点及注意事项
1、使用前注意检查仪器。
2、注意告知患者如何做，让患者处于放松舒适体位，询问患者体内有无金属物质，调节电流强度时应注意患者反映；感觉减弱或消失者不应以患者感觉为准。
3、注意观察患者有无不良反映，治疗结束后应观察局部皮肤有无异常。如发生意外时，处理并向患者解释清楚。
运用技术三：徒手肌力训练
（一）技术特点
肌力训练是指通过暗示或口令、手势、肢体帮助以及其它辅助器材帮助患者增加肌力。具有以下作用：
1、增进肌力，与肌耐力。
2、减少肌肉组织流失，防止肌萎缩。
3、提升基础代谢率。
4、避免运动伤害。
5、提升运动能力。
6、增进自信心，提升生活质量。
（二）临床应用范围
1、失用性肌萎缩。
2、关节源性肌萎缩。
3、神经性肌萎缩。
4、骨关节畸形。
5、脊柱稳定性差
6、肌源性疾病时肌肉收缩功能异常，可进行强度适宜的肌力训练。
7、关节周围主动肌和拮抗肌不平衡。
8、内脏下垂、尿失禁。
（三）操作要点及注意事项
1、选择正确的运动量和训练节奏。
2、调节阻力。
3、无痛训练。
4、对患者进行讲解和鼓励。
5、注意患者心脑血管反应。
6、避免代偿运动出现。
7、做好详细训练记录。 |
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| 病例分析 |
【分析内容要求包含①运用上述治疗技术，对该病人相关功能恢复的意义；②对运用上述技术后得到的训练结果的分析；③个人运用上述技术训练该病人后得出的体会。】
（一）运用上述治疗技术，对该病人相关功能恢复的意义：
技术一：电针
1、对症治疗，化瘀通络，疏经活血。
2、镇痛。
3、促进骨折愈合。
技术二：中频
1、消炎、消肿、止痛。
2、软化瘢痕、松解粘连。
3、防止肌肉萎缩。
技术三：肌力训练
1、可改善肌力、防止肌萎缩。
2、增加关节稳定性。
3、缓解软组织疼痛。
（二）对运用上述技术后得到的训练结果的分析
经过几次评定训练结果对比分析，最后得出以下结论；
针对病情制定相应的康复治疗计划可使患者尽早康复，如此患者通过肌力训练、牵伸技术、中频理疗、电针治疗等技术相互结合已到达一下康复水平；
- MMT：右下肢肌力；小腿三头肌5级，胫前肌5级。
- ROM: 右下肢踝背伸10°，跖屈45°。
- ADL: 评分95分，日常生活能力轻度缺陷（上下楼梯需帮助）。
- 肢体形态测量：双下肢肌周径髌上10cm处左/右38cm/39cm,髌上10cm处左/右31cm/31cm。
5． VAS: 右小腿中下段内侧疼痛，评分3分/10分。
- 感觉评定：右小腿内侧至拇趾麻木感。
（三）个人运用上述技术训练该病人后得出的体会
1、在治疗过程中应注意与患者建立良好的医患关系。
2、使患者理解治疗的意义，进而主动进行治疗。
3、治疗时要开导患者，建立患者信心。
3、自身要夯实理论基础。
4、要熟练掌握实践操作技术。
5、学会制定康复治疗计划。 |
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| 致谢 |
尊敬的老师们，：
您们好！
我们在贵院为期十个月的实习生活即将结束，此时请允许我们铜仁职业技术学校全体实习同学向贵院的领导和老师们致以最衷-心的感谢！感谢领导和老师们对我们医学实习工作的大力支持，感谢各级领导对我们悉心指导和热情关怀！感谢老师们给予我们孜孜不倦的教诲！ 在实习中我们学到了许多临床基本知识和基本操作也略及了一些医学思维方法，为我们将来的行医之路奠定了基础。
从医学生到医务人员这个角色的转变是我们的必经之路，是你们搀着我们在通往行医生涯的道路上迈出了至关重要的一步，是你们给我们提供锻炼机会，让我们成长。是你们无私的传授各种临床知识和宝贵经验，让我们少走很多的弯路。是你们，从工作到生活无微不至的关怀我们。太多的感激之情无法在笔尖一一倾泻，但我们将永远铭记。贵院全体医务工作者刻苦的工作作风，严谨的教学风格，精湛的医疗技术，崇高的敬业精神和博大的爱生情怀是我们学习的榜样。
短暂而又宝贵的实习生活即将结束，我们在此再一次感谢贵院领导和老师们为我们提供的一切。最后祝贵院全体领导和老师们身体健康，家庭幸福。
此致
敬礼
2013年05月01日
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| 该病人相关康复评定量表复印件粘贴处
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【评定量表要求必须是该病人治疗期间相关评定量表的复印件】 |
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