导读

医疗行业中的种种问题常常被被推上舆论的风口浪尖，比如前段时间的魏则西事件，比如层出不穷的医闹事件。因为本身所处医疗行业项目的缘故，我也一直在密切关注着医疗行业，好奇着这个数千年来给人看病的行业怎么就自己病了。但是这次我们不去吐槽中国医疗，而是来到大洋彼岸的美国，看看万恶的资本主义市场下的美国医疗行业是怎么玩的。他们的医疗行业有什么不同，有什么可以借鉴的，有什么美帝人民吐槽的地方？世界那么大，我们要去看看。 医疗行业是一个庞然大物，极其复杂的系统。我将尝试围绕医疗保险，医生和医院，以消费医疗服务过程中的三个“关键时刻”（Moment of Truth）：购买医疗保险，看医生和支付医疗费用作为切入点，来带大家探秘美国医疗行业制度，希望能让大家对美国医疗系统有一个宏观的认识。

美国医疗保险制度

在美国看病的前提是购买医疗保险，否则高昂的医疗服务费用是一般民众难以承受的。 美国医疗支出2014年占GDP的17%，人均医疗支出为9403美元。这笔钱会由有联邦医保、医疗补助、医疗商业保险及个人自付部分（Out of Pocket）共同承担。而美国并非全民医保，医疗保险和医疗补助不是所有人都能享有，所以美国人医疗支付很大程度上要依赖私营保险公司提供的医疗商业保险。 如果除去联邦医保和商业保险，个人自付部分约只占医疗总支出的11%，人均1039美元。 美国医疗保险大体上可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。公共医疗保险制度中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险也称联邦医保（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。 简单来说，美国政府承担两类人的医疗费用，Medicare承担65岁以上老人的医疗费用；Medicaid承担低收入人群的费用。这一部分覆盖了约美国三分之一的人群。除此之外绝大多数65岁以下的美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担75%左右的保险费（Employer-Provided Insurance）作为员工的福利，员工承担大约25%。没有雇主补贴的个人也可以自行从私营保险公司购买医疗保险，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。 吐槽时刻: 与绝大多数发达国家不同，美国没有一个覆盖全民的单一支付方（Universal Single-Payer Health System）的医疗福利制度，这一点往往为人所诟病。据统计，2010年美国全国约有4900多万人没有任何医疗保险，他们既不属于低收入人群，也不属于老龄人和儿童，没有被纳入医疗保险体系的覆盖范围，没有雇主提供的商业保险福利，也无力购买任何的私人保险产品。他们通常无力支付高昂的医疗费用，只有当重病时才去医院就诊，很多低收入美国家庭也因此而破产。2001年美国有146万家庭申请破产，其中约50%是由于高昂的医疗费用。因此这也是奥巴马医改法案重点关注的问题。

美国的医院和医生

那么购买了保险之后下一步，是不是就可以去医院看医生了？别着急，想看病得先见见美国医疗网络的守门人（Gatekeeper）- 家庭医生。

家庭医生

买了保险之后，保险公司就会提供一个名单，名单上都是初级保健医生（Primary Care Physician）也叫家庭医生（Family Medicine Physician)。这个名单就是这家保险公司的网络。在单子上选择一个家庭医生，以后不管什么事都先找他。一个人没病的时候，家庭医生会负责督促这个人的定期检查，健康教育。如果生病的话，先约见家庭医生首诊，然后根据患者的情况决定是否转交给专科医生。这样的关系可能会持续很多年，所以家庭医生是最了解一个人身体情况的人。截止2012年，78%的美国成年人都签约了家庭医生。

医生和医院的关系

在接下来介绍美国看病的流程之前，有一个关键点需要解释，那就是美国医生和医院的关系。 美国的医生传统上都是自由职业者，与中国医疗行业不同，美国医生独立开业，并不受雇于医院，而只是利用医院的床位，仪器，设施和辅助人员提供诊疗服务，并独立向病人或者保险公司或者政府独立收取诊疗费。除了自己的诊所，一个医生可以利用不同的医院行医。或许你会好奇，那医院没有医生如何看病呢？其实除了医生以外，整个诊疗过程中涉及到的其他资源基本都归医院所属。比如场地，医疗设备，再比如医疗辅助人员包括护士，甚至是放射科，麻醉科，病理科等需要利用医疗设备而不能独立行医的医生都会受雇于医院。所以医院更像是一个提供资源的平台，医生则利用这个平台行医。

医生行医过程

一般病人不适，就会预约家庭医生，家庭医生诊断之后如果不能处理就会介绍病人去看专科医生。专科医生诊视后通常会开单要求各种化验检查。检查在何处做，专科医生不管，但是会推荐几个地方。做完检查病理医生和诊断放射医生出具报告，病人再约见专科医生复诊。专科医生如果觉得情况严重，可以和病人一起挑选一家医院收治入院。如果需要手术他就会推荐一名外科医生进行手术。一般家庭医生或者专科医生会负责病人在住院期间的整体治疗过程。 吐槽时刻： 我们其实可以从上述的美国医生行医方式当中看到我国医改正在大力推行的分级诊疗、医师多点执业的影子。这样的制度是由美国特定历史和资源配置方式决定的。它的好处在于优化资源配置，患者的自由选择以及充分的市场竞争和医生之间的同侪压力带来的医疗服务质量的提升。但是也同样存在问题，体系内部的各个环节都非常独立，各自为政，导致患者就诊时手续繁杂，必须要看很多不同的专科医生，分开计费。有时诊断和开具的药物还相互抵触，存在着大量重复浪费的现象，进而促使医疗费用高居不下。因此我们发现，在我国大力推行多点执业、分级诊疗的同时，美国却在上演一场不同的戏码：医院，专科医生，全科医生开始整合在一起形成一个共同体来为患者提供服务，即奥巴马医改中提到的重点 “责任医疗组织”（Accountable Care Organization）。

医疗支付制度

买了医保，看了病，该支付医疗费用了，那么接下来我们就来谈谈钱的事。

医疗服务的定价

医疗行业的公益性，以及严重信息不对称导致的服务供应方（医生）对需求（医药，医疗服务）的主导，决定了医疗服务的定价并不能完全依赖于市场。美国虽然在医疗服务上奉行市场原则，医生和医院对医疗服务自由定价，政府无权进行限价。但是联邦医保（Medicare）是医疗系统中最大的支付方，支出约占美国医疗行业总支出的21%，因此联邦政府可以通过市场购买行为影响整个医疗市场的价格。联邦医保的定价体系也就成为了美国医疗服务市场事实上的价格基准，被绝大多数商业保险公司作为议价的基础和准则。 前面提到美国医生和医院是相互独立的，那么在收取医疗费用时，他们也分开独立收费。联邦政府为医院和医生设计了不同的费率体系。

医院费率计算

简单来说，对于医院是按照病种打包付费（DRG）。病种的划分原则是根据病人病情的诊断等，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大概500类。同一类的病例按照大致相同的费率付费，然后根据各地的物价水平等因素进行调整。这种付费模式称为“预算付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group，或DRG），分别标以从1-499的代码。这套系统的特点是针对同一病种预付给所有医院同样的费用，而不管医院在实际治疗过程中发生的成本。这样一来运作高效的医院就能够节省成本从而获得利润，反之亏损。

医生费率计算

简单来说，对于医生是按照服务收费（Pay for Service）。美国医师组成的美国医学会（American Medical Association, AMA ）为了标准化医疗服务便于管理，为所有可能的治疗、诊断、手术操作、设置了一套编码，称为”当前操作专用码“ （Current Procedural Terminology, CPT）。同时，每个代码有一个加权值，叫做相对价值单位（Relative Value Unit, RVU），来表明医生提供这项服务的时间和人力成本。值越大，成本越大费用越高。因此，每一个CPT代码对应一个费用，所有医生可以提供的医疗服务价格全部有据可查，基本全国统一。 表4：病人10分钟坐诊CPT代码及费率（数据来源： 美国医师协会AMA） 吐槽时刻： 美国的DRG包干和CPT按服务收费的方式清晰透明，标准统一。这样的支付方式会激励医院不断提高运营效率，但同时也会有一些弊端。相比中国过度医疗（Over treatment）的情况，这套体系有时反而会导致医疗过程的削减，忽略医疗质量和结果。比如医院在总收益一定的前提下，为了攫取更多利润，可能会在治疗过程中偷工减料，或者让病人提早出院。但是较短的住院时间不一定意味着治疗的低效，有时多一点时间可能效果会好一些。 另一方面，由于美国的管控式医疗保险制度（Managed Care），保险公司为了尽可能减少不必要的赔付费用，会对医生的行医行为进行监控，严格审查医疗步骤，如果发现不必要的医疗步骤，就会拒绝向医生支付相应费用。这种管控式医疗保险在一定程度上减少的不必要的浪费，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗。 为了应对这样的问题，美国医疗行业开始考虑将治疗结果和患者满意度的因素纳入计费系统当中，逐步推进按绩效付费（Pay for Performance）。医疗保险中心（Center of Medicare and Medicaid,CMS）于2013年起开始推进 "Hospital Value-Based Pursing Program"，对各家医院上传的品质指标（Quality Measures）引进统计，对评分较高的医院发放奖金。

写在最后

这个世界上没有一个医疗制度是完美的，这是由于医疗行业其资源稀缺的本质造成的，这也是所有问题的根源。医疗资源稀缺从来都不只是当下的问题，而是贯穿医疗行业几千年历史一直存在的问题，从来都不只是中国、美国的问题而是全世界各个国家的问题。我们对这个行业如此关注源于我们对生命的关切，但我们要警惕舆论将行业矛盾转嫁于人群之间的现象。我宁愿相信希波拉底誓言，相信白衣天使，相信我们站在同一边。

参考文献:

健康界：http://www.cn-healthcare.com/ 全球卫生健康统计报告World Health Statics 2014 《揭秘美国医疗制度及其相关行业》 Statista - The Statistics Portal for Market Data, Market Research and Market Studies ：http://www.statista.com/ Center of Medicare and Medicaid Service:https://www.cms.gov/ American Medical Association:http://www.ama-assn.org/ama