摘录《如何阅读医学论文-循证医学基础》

原著 Trisha Greenhlgh  译者 张七一 马红 马宏 1、循证医学是对人群样本进行高质量研究得到数据后，用数学的方法评估其利与害的风险，指导临床上对病人进行个体化诊断、检查或管理。P1 2、循证医学相关网站 P3 牛津大学循证医学中心 http://cebm.net 加拿大卫生证据中心 http://cche.net/che/home.asp 循证医学护理中心 http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm 英国国家卫生服务评价和传播中心 http://www.york.ac.uk/inst/crd 临床证据 http://www.clinicalevidence.com 国家临床规范研究院 http://www.nice.org.uk 国家医疗服务研究对象 http://www.invo.org.uk 证据等级图 http://www.eboncall.org TRIP数据库 http://www.tripdatabase.com 临床证据 http:www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp 询证医学急救数据库 http://www.eboncall.org 在研随机对照试验 http://www.updata-software.com/national/ 现行对照试验 http://www.controlled-trails.com   current controlled trials 正当伦理学许可 www.corec.ac.uk 如何计算疗效效果 www.eboncall.org 3、根据简报做决策 P6 试验是随机对照吗？其中有多少病人参加试验？其性别、年龄构成及病情严重性怎么样？有多少人在试验中途退出，其原因是什么？判断病人的治愈标准是什么？如果这项研究发现与其他研究者的结果矛盾，那么通过什么办法来证实或者重复自己的结论？能证实作者观点的统计学方法是否合理并得以正确运用？医生护士等，谁要是想引用医学研究结果，那么他就有责任先查阅一下上述问题。 4、开始之前：提出问题 P10-11 1、准确限定是关于谁的问题（如我怎样描述与这个病人相似的一组病人） 2、确定对这个或这组病人用什么治疗策略（比如药物治疗），如需要的话，使用哪种对照方法（如安慰剂或现行的标准疗法） 3、确定你想达到的或不希望达到的结果（如降低了死亡率、提高了生活质量及减少了医疗服务总成本等） 5、一些介于随机和非随机之间的试验，这些试验中，随机分配并不是真正的按照随机原则进行（例如使用密封的且按先后顺序标号的信封，内附一个由计算机产生的随机数字）P55 6、不被接受的随机分配方式包括：按出生日期的最后一个数字进行随机安排（偶数为 A 组，奇数为 B 组），抛硬币法（正面为 A，反面为 B），按顺序分配及病人就诊日期。P56 7、随机对照可解决的一些典型的临床问题：P56 （1）对某一特定的疾病，此药比安慰剂或其他药疗效更佳吗？（2）某一外科手术比目前首选的手术方案要好吗？（3）在某种特定情况下，使用宣传单是否比口头建议更能帮助病人选择治疗方法？（4）从富含饱和脂肪酸的饮食改为含多不饱和脂肪酸的饮食是否能够显著影响血清胆固醇水平？ 8、随机对照试验设计的优势 P56 （1）在一个严格选定的病人组中对某尔变量进行严格的评估。（2）前瞻性设计。（3）使用假设演绎法。（4）通过比较另外两个基线水平相同的组以达到消除偏倚的影响。（5）考虑使用荟萃分析。 9、随机对照试验的缺点 P57 （1）许多随机对照试验从未进行，或只在很少病人身上做过，或试验进行时间很短。（2）多数随机对照试验由大的研究机构或医药公司赞助，这些机构或公司将会安排试验研究的进程。（3）经常使用替代终点指标而不是临床疗效判定指标。可能会引入“隐藏偏倚”，特别是以下方式：（1）不完善的随机化分配（2）没有随机化分配所有合格的病人（3）评估者知道了病人的随机分配情况。 10、疾病发生率是每年某种疾病新发生的病例数，而患病率是患有某种疾病的人数占占总人群的比例数。 11、研究是否有创新性 P71 对于一项新的研究，较为实际的问题不是“是否有人做过类似的研究”，而是“此项新研究是否能为文献库的某方面增添新内容”，例如： （1）此项研究较以前的研究是否意义更大、持续的时间更长，或在其他方面有实质性的提高？（2）此研究是否使用了更严谨的方法？特别是此方法是否改进了先前研究中某些受批评的方法？（3）此项研究所获得的数字结果是否能为以往研究的荟萃分析增添新的内容？（4）此项研究所涉及的人群是否与以往的研究有所不同？（5）此项研究问题是否具有重要的临床价值，即使当某项研究从严格科学的角度来看没有必要时，大众及决策者仍不能确定是否有必要为了政治的需要而进行新的证据研究？ 12、评估论文的方法学质量 P2 研究是否具有首创性，研究的对象是什么？研究设计是否合理？是否减少或避免了系统性偏倚？评估是否采用了盲法？是否阐述了基本的统计学问题？ 13、关于临床指南要问的10个问题 P 161 (AGREE 工具) （1）指南的准备和发表是否涉及重大的利益冲突？(2）指南是否涉及合适的主题，它是否清楚表明适用对象？（3）指南开发小组是否包括一名此领域的专家和一个二次研究方法的专家？（4）开发小组的主观判断是清晰公正的吗？(5)是否对相关数据进行了仔细检查和严密评估？（6）这些证据是否进行恰当的综合？指南的结论是否与产生这些结论的数据符合？（7）在医学实践和其他有争议的领域方面，这个指南会表现出差异吗？（8）指南在临床中是否做到了关联，全面和灵活？（9）指南制定是否考虑到它的可接受性、可承受性以及对病人的可实时性？（10）指南知否包含了对其发布和实施的建议以及定期的回顾？ 14、报告诊断或筛选实验的论文，提出的10个问题 P120 （1）这个实验可能与我的实践有关吗？ （2）这个实验与真实的金标准对比过吗？ （3）这个实验研究是否包含一份恰当的病人谱？ （4）诊断检查偏倚是否被避免？ （5）是否避免了期望偏倚？ （6）实验在同一观察者之内或不同观察者之间是否是可复制的？ （7）由验证研究中得来的实验特征是什么？ （8）是否对实验的敏感性、特异性以及其他特征给出可信区间? (9) 从这些实验结果中，是否得到一个正常范围？ （10）在对目前状况的诊断性排序中，这个实验是否置于其他潜在性实验的背景中？ 15、关于经济分析的10个问题 （1）这种分析是否以某项研究为基础，而该研究回答了一个定义清楚的有关重要经济议题的临床问题？ （2）应从何种角度来考虑成本和效益？ （3）被比较的干预临床上有效吗？ （4）干预在可能被应用的条件下是明智可行的吗？ （5）使用哪一种分析方法，这种方法合适吗？ 如果干预产生的相同结果，成本最小化分析；如果重要的结果是单方面的，成本效果分析；如果重要的结果是多方面的，陈本效用分析；如果该条件下的成本效益等式需要与另外条件下的成本效益等式相比较成本效益分析；考虑到不同健康状况下优先价值取向存在争议或者可能发生变化，使用成本效益分析就不合适，成本后果分析。 （6）如何计算成本和效益？ （7）考虑的是增加的而不是绝对的效益吗？ （8）“此时此地”的健康状况要比远期的优先考虑吗？ （9）是否做了灵敏度分析？ （10）底线总积分被滥用了吗？